全文
第４号様式（第６条関係）
平成 年 月 日 い わ き 市 長 様
建 築 主 等 住所 いわき市平字梅本21
氏名 梅本 太郎 ㊞
電話 0246（22）7516
土地所有者 住所 いわき市平字梅本21
氏名 梅本 太郎 ㊞
電話 0246（22）7516
いわき市狭あい道路拡幅整備要綱第６条第２項の規定により、後退用地等の機能 保全について、次のとおり確約します。
１ 後退用地の所在地
いわき市平字梅本21の一部
２ 後退用地の機能保全事項 記載例･･･
後退用地内は、適切に維持管理します。 また、後退用地内には、築造物を造りません。
３ 後退用地等の帰属が困難な事由（裏面に記載）
添付書類：印鑑証明書
押印をした日付
実印
記載例）ゆとりの適用条件を満たさないため。
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